GRANULOMA PIOGENICO

(Granuloma teleangectasico) Nodulo vascolare di colore scarlatto, bruno o blu scuro, composto da una proliferazione di capillari in uno stroma edematoso. Il termine "granuloma piogenico" è improprio: difatti la lesione non è di origine batterica e non è costituita da un vero granuloma, ma piuttosto da tessuto di granulazione. Lo sviluppo è piuttosto rapido, spesso in corrispondenza di un trauma recente e probabilmente rappresenta una risposta vascolare e fibrosa al trauma stesso. Non esiste una predilezione di sesso, né di età. L'epidermide sovrastante è sottile e la lesione tende a essere friabile, sanguina facilmente e non impallidisce alla pressione. La base può essere peduncolata e circondata da un collaretto di epidermide. A volte le lesioni sono simili ai melanomi o ad altri tumori maligni e quindi ne devono essere accuratamente differenziate. Nel corso della gravidanza, i granulomi piogenici tendono a diventare più grandi ed esuberanti, p. es., tumori gengivali in gravidanza o epulide teleangectasica. La terapia consiste nella rimozione tramite escissione chirurgica o curettage ed elettrocoagulazione, anche se spesso le lesioni recidivano.

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ANGIOMI

Lesioni vascolari circoscritte che interessano la cute e i tessuti sottocutanei, raramente il SNC, dovute a un'iperplasia dei vasi ematici e linfatici.

Gli angiomi comprendono i nevi vascolari, gli emangiomi e i linfangiomi.

NEVO FLAMMEO

(Macchia vino-porto)

Lesione piana, di colorito rosa o rosso, talora purpureo, presente fin dalla nascita.

I nevi flammei rappresentano un'ectasia vascolare e sono comunemente localizzati alla nuca e al cuoio capelluto. Il nevo flammeo dell'area trigeminale può essere un componente della sindrome di Sturge-Weber. La lesione abitualmente non tende a schiarire, sebbene piccole chiazze maculari rosse del naso e delle palpebre possano scomparire in pochi mesi.

Il trattamento con i dye laser a tonalità pulsata offre in molti casi risultati eccellenti. La lesione può venire nascosta con una crema cosmetica opacizzante e coprente, in grado di simulare il colore della cute del paziente.

EMANGIOMA CAPILLARE

(Macchia a fragola)

Lesione vascolare, rilevata, di colorito rosso vivo, composta da proliferazioni di cellule endoteliali.

Un'emangioma capillare è abbastanza comune, insorge subito dopo la nascita e tende lentamente ad accrescersi durante i primi mesi di vita. Solitamente, circa il 50-95% dei casi va incontro a involuzione spontanea entro 5-9 anni; la regressione normalmente è completa, ma a volte residuano una pigmentazione brunastra, cicatrici o rughe. Il trattamento è controverso: molti medici preferiscono trattare gli emangiomi capillari agli esordi per prevenire il successivo ingrandimento della lesione; altri ritengono che la terapia non sia indicata fino a quando la lesione non presenti problemi estetici o sia localizzata in prossimità dell'occhio o di un orifizio corporeo (p. es., uretra, ano), interferendo con la normale funzione di tali strutture. Quando il trattamento è necessario, va somministrato il più presto possibile prednisone per via orale, da 1 a 3 mg/kg bid o tid, per almeno ³  2 sett. Se inizia la risoluzione, il prednisone va gradatamente ridotto; se ciò non avviene, il farmaco va sospeso.

Al trattamento possono succedere complicanze come ulcerazioni post-traumatiche o ipertrofia localizzata del tessuto da un persistente angioma del SNC v. Malformazioni arterovenose in Alterazioni vascolari , del viso o di un'estremità. A meno che non si verifichino complicanze potenzialmente letali o tali da indurre una compromissione degli organi vitali, l'escissione chirurgica o altre procedure demolitive vanno evitate, in quanto determinano frequentemente la formazione di cicatrici più importanti di quanto non avvenga con la spontanea involuzione della lesione.

EMANGIOMA CAVERNOSO

Lesione vascolare, rilevata, di colore rosso-purpureo, costituita da vasti laghi vascolari.

I vasi sanguigni e frequentemente i linfatici spesso sono maturi, nel qual caso la lesione può contenere numerosi shunt arterovenosi e malformazioni vascolari. Esso tende raramente alla risoluzione spontanea. Un'involuzione parziale può far seguito a un'ulcerazione, a un trauma o a un'emorragia. La terapia dipende dal tipo della lesione. Occasionalmente, nei bambini, il prednisone per via orale (come per l'emangioma capillare) induce una risoluzione spontanea. Inoltre, va presa in considerazione l'escissione chirurgica, specialmente se l'emangioma causa un aumento della crescita di un arto. I piccoli noduli superficiali possono essere escissi singolarmente o distrutti con l'elettrocoagulazione.

SPIDER ANGIOMA

(Angioma stellare)

Lesione vascolare, di color rosso vivo, debolmente pulsante, consistente in un'arteriola centrale con sottili proiezioni simili alle zampe di un ragno.

Gli angiomi stellari non sono congeniti. Una o più lesioni possono essere presenti in bambini o in adulti, senza essere correlate ad alcuna patologia internistica. La maggior parte dei pazienti con cirrosi epatica sviluppa molti spider nevi che possono anche divenire di considerevoli dimensioni. Molte donne sviluppano le lesioni durante la gravidanza o in corso di assunzione di contraccettivi orali. Le lesioni sono asintomatiche e solitamente risolvono spontaneamente, circa 6-9 mesi dopo il parto o dopo l'interruzione dei contraccettivi. La compressione esercitata sul vaso centrale produce una temporanea scomparsa della lesione.

Il trattamento solitamente non è necessario. Se le lesioni non si risolvono spontaneamente o se la terapia è necessaria per ragioni estetiche, l'arteriola centrale può essere distrutta con terapia al laser, che determina un risultato cosmetico superiore comparato all'elettrocoagulazione, se pur con un ago sottile.

LINFANGIOMA

Lesioni rilevate, formate da dilatazioni cistiche dei vasi linfatici; sono solitamente di colorito bruno giallastro ma occasionalmente rossastre o violacee, se nel loro contesto vengono inglobati vasi ematici.

Comunque, la puntura della lesione dà esito a liquido incolore. Sebbene una terapia non sia generalmente necessaria, il linfangioma può essere rimosso con un'escissione profonda. Questo atto chirurgico richiede la rimozione di gran parte del derma e di tessuto sottocutaneo, in quanto il linfangioma cresce in profondità al di sotto della superficie. Sono comuni le recidive anche dopo l'intervento chirurgico.

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LIPOMI

Noduli sottocutanei soffici e mobili ricoperti da cute normale. I pazienti possono presentare lesioni singole o multiple. I lipomi si verificano più frequentemente nel sesso femminile che in quello maschile e compaiono più comunemente a livello del tronco, della nuca e degli avambracci. Raramente sono sintomatici, ma a volte possono causare dolore. Solitamente la diagnosi è clinica, ma se la lesione presenta una crescita rapida è consigliabile effettuare una biopsia, sebbene raramente i lipomi subiscano trasformazione maligna. Normalmente il trattamento non è necessario, ma le lesioni fastidiose possono essere escisse chirurgicamente o essere rimosse mediante liposuzione.

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FIBROMI PENDULI

Lesione comune, peduncolata, molle, di piccole dimensioni, di colorito carneo o iperpigmentato, abitualmente multipla, spesso localizzata al collo e alle regioni ascellari e inguinali. I fibromi penduli sono solitamente asintomatici ma possono essere irritanti. I fibromi che vanno incontro a irritazione sono antiestetici e possono essere rimossi con il congelamento con azoto liquido, elettrofolgorazione o escissione con bisturi o forbici.

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NEVI

Quasi tutti gli individui presentano lesioni neviche che compaiono generalmente durante l'infanzia o l'adolescenza. I nevi possono essere sia grandi che piccoli; dal color carneo al giallo bruno, al nero; piani o rilevati; a superficie liscia, coperti da peli o verrucosi; sessili o peduncolati (per la classificazione, v. Tab. 125-1). Durante la gravidanza e l'adolescenza, frequentemente compaiono altri nevi e quelli già esistenti possono aumentare di volume e diventare più scuri.

Sebbene sia improbabile che il nevo diventi maligno, circa il 40-50% dei melanomi maligni   origina dai melanociti dei nevi.

Terapia

Poiché i nevi sono molto frequenti e i melanomi sono rari, è del tutto ingiustificato rimuoverli a scopo profilattico. Comunque, nel caso in cui si verifichi uno sviluppo improvviso, si consiglia l'escissione chirurgica del nevo e il successivo esame istologico (specialmente se esso presenta bordi irregolari); l'asportazione è consigliabile anche nei casi in cui la lesione diventa più scura o si infiamma, se mostra cambiamenti di colore irregolari, se comincia a sanguinare, a ulcerarsi o se diventa pruriginosa o dolente. Se il nevo è troppo grande per una semplice escissione, va effettuata una biopsia abbastanza profonda per poter fare un'accurata diagnosi microscopica. Questo esame va effettuato prima di procedere a un'ampia asportazione, per evitare errate diagnosi cliniche di melanoma. La semplice escissione o la biopsia non aumentano la probabilità di metastatizzazione se la lesione si dimostra maligna, ma evitano una chirurgia demolitiva nel caso di lesione benigna.

I nevi possono essere rimossi per motivi estetici senza timore di una successiva trasformazione maligna, comunque è sempre opportuno che tutti i nevi rimossi vengano esaminati istologicamente. I nevi pelosi vanno escissi in maniera adeguata, piuttosto che essere rimossi con una biopsia mediante "shaving", altrimenti, si avrà sicuramente una ricrescita dei peli.

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MILIARIA

La miliaria è generalmente presente nelle regioni caldo-umide, ma può insorgere anche in clima freddo in un paziente vestito in modo troppo pesante. Lo strato corneo dell'epidermide diviene edematoso, ostruendo i dotti delle ghiandole sudoripare eccrine. Il sudore raggiunge la superficie cutanea e resta intrappolato nell'epidermide o nel derma, causando irritazione (formicolio) e spesso un grave prurito. La comparsa delle lesioni dipende dalla profondità dell'ostruzione. Nella miliaria cristallina, l'ostruzione dei dotti si localizza nell'epidermide più superficiale e le tipiche lesioni puntiformi si manifestano come tese vescicole prive di infiammazione. Nella miliaria rubra, l'ostruzione e l'infiammazione si localizzano nell'epidermide profonda e le lesioni sono rossastre. Nella miliaria profonda, l'ostruzione duttale avviene all'ingresso dei dotti nel derma papillare; è la forma più profonda e più grave di miliaria. La miliaria profonda si manifesta con grandi papule, a localizzazione profonda, spesso dolenti. Vengono favorite le pieghe cutanee.

Terapia

Il trattamento è sintomatico (raffreddare e asciugare le zone coinvolte) e profilattico (evitare le condizioni che favoriscono la sudorazione). L'aria condizionata crea una condizione ambientale ideale. Le lozioni steroidee, talvolta con aggiunta di mentolo allo 0,25%, sono impiegate spesso; tuttavia, la terapia topica è poco efficace rispetto al cambio di ambiente e l'uso di indumenti leggeri.

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IPERIDROSI

L'iperidrosi può favorire l'insorgenza di svariate dermatosi (infezioni fungine o da piogeni; dermatiti da contatto). Nel corso di reazioni febbrili è spesso presente una iperidrosi generalizzata. Una endocrinopatia (p. es., ipertiroidismo) o, occasionalmente, un'affezione del SNC possono causare una iperidrosi. Generalmente si localizza in individui sani e può essere confinata nell'area palmo-plantare, regione ascellare o inguinale o inframammaria. Le iperidrosi palmo-plantari eccessive possono avere un'origine psicogena. Nell'iperidrosi, la cute delle parti colpite appare spesso di colore roseo o bianco-bluastro. Nei casi più gravi, la cute, in particolare quella dei piedi, appare macerata, fissurata e desquamante. La bromidrosi è una patologia caratterizzata dal cattivo odore della cute, dovuta a processi di decomposizione organica del sudore e dei detriti cellulari ad opera di batteri e lieviti. Terapia Nell'iperidrosi generalizzata, occorre trattare la concomitante patologia sistemica, in quanto la iperidrosi stessa può essere refrattaria. I farmaci sistemici anticolinergici hanno solo effetto temporaneo e i loro effetti collaterali (p. es., secchezza della bocca, visione sfocata, difficoltà alla minzione) sono problematici. Nelle forme localizzate, solitamente è efficace la soluzione al 20-25% di cloruro di alluminio esaidrato in alcol etilico assoluto, applicata sulle ascelle asciutte, sulle regioni palmari o plantari al momento di coricarsi e ben ricoperta con una sottile pellicola di polietilene. Al mattino, si rimuove la pellicola di polietilene e la zona viene abbondantemente lavata. Due applicazioni solitamente proteggono l'area per 1 sett. Se la medicazione occlusiva di cloruro di alluminio si rivela irritante, si può tentare il trattamento senza di essa. Questa soluzione non va applicata su cute infiammata, lesa, umida o rasata di recente. Al contrario, in alcuni pazienti può rivelarsi efficace la iontoforesi con acqua. Può dare buoni risultati anche una soluzione acquosa di metanamina (disponibile in alcuni stati) al 5%. Soluzioni topiche contenenti glutaraldeide o formaldeide sono efficaci ma risultano irritanti. Se il trattamento con cloruro di alluminio fallisce, una grave iperidrosi ascellare può essere migliorata con l'escissione chirurgica delle ghiandole sudoripare presenti nella volta del cavo ascellare. La bromidrosi si risolve spesso con un'accurata pulizia: sono generalmente efficaci i bagni giornalieri con un sapone liquido contenente clorexidina e l'applicazione di preparati (presenti nelle comuni creme antiperspiranti) a base di cloruri di alluminio. Tuttavia, può rendersi necessaria l'associazione di creme o lozioni topiche antibatteriche (p. es., clindamicina, eritromicina), e può anche rendersi necessaria una tricotomia ascellare.

  

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