MOLLUSCO CONTAGIOSO

Infezione da poxvirus caratterizzata da papule ombelicate al centro, del diametro di 2-10 mm, dello stesso colore della cute e di consistenza cerea.

La trasmissione avviene per contatto diretto, spesso di tipo venereo. Numerose piccole papule possono comparire in qualunque distretto cutaneo, il più delle volte nella regione genitale e pubica. Abitualmente le lesioni sono asintomatiche, almeno fino a quando non si manifesta una infezione secondaria, oppure la diagnosi avviene casualmente nel corso di visite per malattia sessualmente trasmessa. Le lesioni possono essere facilmente diagnosticate per la presenza della caratteristica ombelicatura centrale, piena di un materiale biancastro, semisolido che, con la colorazione Giemsa, mostra la presenza di grosse cellule contenenti inconfondibili corpuscoli eosinofili (corpuscoli o granuli del mollusco). La malattia si diffonde per autoinoculazione ma talvolta, dopo alcuni mesi, si assiste a una sua risoluzione spontanea. Un mollusco gigante può crescere di volume fino a sviluppare un diametro 2-3 volte maggiore di quello iniziale. Aree di dermatite eczematosa possono circoscrivere molti molluschi, soprattutto nei bambini; ma a tutt'oggi la causa resta sconosciuta.

Di solito, un trattamento di successo richiede la distruzione di ogni lesione tramite congelamento; rimuovendo l'area centrale della papula con un ago o con uno schiacciacomedoni o con la punta di una lama da bisturi n. 11 o con l'applicazione di acido tricloracetico (soluzione al 25-40%).

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VERRUCHE

(Verruche) Tumori epiteliali comuni e contagiosi, causati da almeno 60 tipi di papillomavirus umani (HPV). V. Verruche genitali  Le verruche sono comuni ad ogni età, ma interessano soprattutto i bambini e sono meno frequenti nelle persone anziane. Le verruche possono presentarsi come lesioni singole o multiple e si estendono per autoinoculazione. L'aspetto e la grandezza dipendono dalla localizzazione, dal grado di irritazione e dal trauma cui sono sottoposte. Il decorso può essere variabile. Può verificarsi una completa regressione dopo molti mesi, ma più spesso le verruche persistono per anni, recidivando nello stesso punto o in aree diverse. Alcune verruche possono divenire maligne (v. Tab. 115-1). L'importanza dell'immunità umorale e cellulo-mediata non è stata ancora chiarita. Molti pensano che poiché le particelle virali delle verruche si osservano solamente nella parte superficiale dell'epitelio (dallo strato granulare verso il corneo), esse abbiano una scarsa probabilità di approfondirsi tanto da essere efficaci come antigeni. Comunque, i pazienti con immunosoppressione da trapianto d'organo o da altre cause, possono sviluppare infezioni cutanee generalizzate causate da molti tipi di virus, tra i quali il papillomavirus umano (HPV), il citomegalovirus, l'herpes simplex virus e il virus varicella-zoster. Ciò suggerisce l'importanza di alcuni meccanismi immunitari. Inoltre, la scomparsa spontanea di verruche multiple in pazienti immunocompetenti, che successivamente sviluppano un'immunità perenne, necessita di ulteriori studi e spiegazioni. Sintomi e segni Le verruche comuni (verruche volgari) sono praticamente universali in tutta la popolazione. Sono lesioni nettamente delimitate, rotonde o di forma irregolare, a superficie rugosa, di colore giallo-bruno o grigio-nerastro, di consistenza dura o nodulare, di diametro variabile da 2 a 10 mm. Si localizzano più frequentemente a livello di zone soggette a traumi (p. es., dita, gomiti, ginocchia, viso), ma possono diffondersi ovunque. Le verruche periungueali (intorno al letto ungueale) sono comuni come le verruche plantari (a livello della pianta dei piedi); appaiono piatte a causa della pressione e sono circondate da epitelio corneificato. Possono essere estremamente dolenti e possono essere distinte dai corni e dai calli per la loro tendenza al gemizio ematico, quando la superficie viene asportata. Le verruche a mosaico sono placche formate dalla coalescenza di una miriade di piccole verruche plantari, molto vicine tra di loro. Le verruche filiformi sono lunghe, strette, "a foglia", abitualmente localizzate alle palpebre, al viso, al collo alle labbra. Questa variante, morfologicamente differente dalla comune verruca, è di natura benigna ed è facile da trattare. Le verruche piane sono piccole papule, piatte o poco rilevate, giallo-brunastre e sono più comuni nei bambini e nei giovani, il più delle volte sul viso e lungo le linee di grattamento per autoinoculazione. Le varianti delle verruche a forma inusuale (p. es., le verruche peduncolate o a cavolfiore), sono molto frequenti sulla testa e sul collo, specialmente nella regione del capillizio e della barba. Diagnosi I virus delle verruche hanno una catena circolare a doppia elica di DNA, con circa 8000 coppie di basi. Ciascun tipo è indicato da un numero e, in generale, causa lesioni clinicamente distinte (v. Tab. 115-1). Per qualificare un tipo separato vi deve essere un'ibridizzazione crociata del DNA inferiore al 50%; per i sottotipi, deve essere invece superiore al 50%. Sebbene il DNA sia caratteristico, la maggior parte dei HPVs, compresi quelli di origine bovina, ha anche un antigene proteico comune che può essere dimostrato istologicamente su tessuto fissato con un test positivo per tutti i tipi di HPV, molto utile per la diagnosi. Quando i HPV divengono oncogeni, comunque, non danno più una colorazione positiva, né sono più riconoscibili al microscopio elettronico. Con le moderne tecniche di ibridizzazione molecolare, si può individuare il DNA oncogenico del papilloma nelle verruche maligne. La tipizzazione del DNA attualmente è disponibile solamente in alcuni speciali laboratori di ricerca, ma essa è importante per la prognosi delle verruche genitali e le loro conseguenze. Terapia La terapia dipende da fattori legati alla lesione (localizzazione, estensione, tipo e durata) e al paziente (età, stato immunitario e desiderio di guarigione). La maggior parte delle verruche comuni scompare spontaneamente entro 2 anni o con un semplice trattamento senza esito cicatriziale (quale una soluzione colloidale contenente acido salicilico al 17% e acido lattico al 17%, applicata giornalmente, dopo un delicato raschiamento eseguito dal paziente stesso o da un familiare), oppure con il congelamento della verruca (evitandone la cute perilesionale) per 15-30 s con azoto liquido. Questo procedimento spesso è curativo, ma può essere necessaria un'ulteriore applicazione dopo 2 o 3 sett. La diatermocoagulazione con curettage è molto utile nel caso di una o più lesioni, ma possono residuare cicatrici. Anche la laser terapia può rivelarsi utile, ma anch'essa può dar luogo a cicatrici. In circa il 35% dei pazienti si verificherà la comparsa di recidive o di nuove verruche entro un anno dalla terapia, per cui le metodiche che residuano in cicatrici vanno evitate il più possibile. Le verruche plantari necessitano di una macerazione più vigorosa, mediante l'applicazione locale per diversi giorni di un cerotto all'acido salicilico al 40%. La verruca può quindi essere eliminata per frammentazione quando è ancora umida e soffice; la rimozione è seguita dalla distruzione per congelamento o per causticazione (p. es., con acido tricloracetico al 30% o al 70%). Altri trattamenti distruttivi (p. es., il laser a CO2 o vari altri acidi) sono efficaci in molti casi; per le verruche filiformi può essere sufficiente il semplice taglio alla base o il curettage. La roentgenterapia non ha alcuna indicazione nel trattamento delle verruche, in quanto ne esalta l'invasività. Le verruche piane spesso possono essere trattate con l'applicazione giornaliera di tretinoina (crema a base di acido retinoico allo 0,05%), ma se non si verifica uno sfaldamento sufficiente alla rimozione, si può associare sequenzialmente, un altro irritante quale il benzoil perossido al 5% o una crema all'acido salicilico al 5%. Il 5-fluorouracile topico (in crema all'1% o al 5%) è stato utilizzato nel trattamento delle verruche piane. Una risoluzione spontanea può far seguito a un'infiammazione non provocata delle lesioni. Inoltre, sono disponibili diversi nuovi metodi il cui valore a lungo termine e i relativi rischi non sono del tutto conosciuti. Tra questi, l'iniezione intralesionale di piccole quantità di una soluzione allo 0,1% di bleomicina in soluzione fisiologica che spesso produce necrosi e guarigione, anche delle più ostinate verruche plantari. Comunque, le segnalazioni del fenomeno di Raynaud e del danno vascolare delle dita in corrispondenza del punto in cui le verruche sono state infiltrate con bleomicina, suggeriscono una maggior cautela nonostante la popolarità e l'efficacia che questa tecnica ha riscontrato tra alcuni esperti. L'isotretinoina orale o l'etretinato sono stati utilizzati nel trattamento di verruche molto estese, anche nella finora incurabile epidermodisplasia verruciforme, con notevole miglioramento o totale scomparsa. Questi farmaci vanno usati da medici esperti nel loro uso che ne conoscano i possibili effetti collaterali, specialmente lo sviluppo di anomalie fetali nell'uso in gravidanza. Anche l'interferone, specialmente l'interferone-a, intralesionale (tre volte/sett. per 3-5 sett.) o IM, ha risolto le verruche intrattabili della cute e dei genitali.

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PEDICULOSI

La pediculosi può colpire il cuoio capelluto (da Pediculus humanus capitis), il corpo (da P. humanus corporis) o l'area genitale (da Phthirus pubis). Il pidocchio del capo e quello del pube (piattola) vivono direttamente nell'ospite; inoltre, il pidocchio del corpo vive negli indumenti. L'infestazione si estende con facilità qualora si verifichino condizioni di promiscuità o inadeguata igiene della persona o degli indumenti. Il pidocchio del corpo è un importante vettore di alcuni microrganismi che causano tifo epidemico, febbre delle trincee e febbre ricorrente. Sintomi, segni e diagnosi La P. humanus capitis viene trasmessa mediante il contagio diretto oppure tramite alcuni oggetti come pettini e cappelli. Si manifesta indipendentemente dallo stato sociale, è comune nei bambini in età scolare, mentre è rara tra i neri. Sebbene si localizzi soprattutto a livello del cuoio capelluto, in alcuni casi può colpire le ciglia, le sopracciglia e la barba. Il prurito è intenso e, a livello del capillizio, si possono osservare escoriazioni, talora con sovrainfezione batterica. È frequente una modesta linfoadenopatia regionale. Nei bambini, in seguito a una pediculosi del cuoio capelluto, si può determinare, raramente, una dermatite aspecifica generalizzata. È importante ispezionare il capillizio, preferibilmente con una lente d'ingrandimento: possono trovarsi, anche in gran numero, piccole uova (lendini) di forma ovoidale, di colorito bianco-grigiastro, fissate al fusto del capello. Diversamente dalle squame, le lendini si distaccano difficilmente e maturano in 3-14 giorni. I pidocchi si ritrovano, con minore frequenza rispetto alle lendini, a livello delle regioni occipitale e retroauricolari. La P. humanus corporis è meno comune nelle persone che curano la propria igiene personale. Sia il parassita che le uova si ritrovano con facilità negli indumenti, poiché i pidocchi si annidano principalmente nelle cuciture degli abiti a stretto contatto con la cute. Le lendini si ritrovano, a volte, sul fusto del pelo così come nella sua struttura. Il prurito è un sintomo costante. Le lesioni si rinvengono principalmente a livello delle spalle, dell'addome e dei glutei. Infatti, l'ispezione mostra piccole punture di colore rosso dovute ai morsi del parassita, associate a lesioni lineari da grattamento, a pomfi orticarioidi o a infezione batterica superficiale. La foruncolosi è una complicanza occasionale. In genere, la P. pubis si trasmette per via venerea. La piattola colpisce di preferenza i peli della regione ano-genitale, ma si può estendere anche ad altre zone, specialmente negli individui molto pelosi. La regione ano-genitale deve essere ispezionata con cura, in quanto il parassita può trovarsi isolato con pochi elementi o mimare le piccole croste da lesioni da grattamento. Talvolta il pidocchio può essere notato sotto forma di una piccola macchia bluastra sulla cute, normalmente a livello del tronco. Diversamente, le uova sono generalmente attaccate alla cute, alla base dei peli stessi. Segno di infestazione è la presenza di piccoli detriti di color marrone (feci del parassita) nella biancheria intima a contatto con la regione ano-genitale. Inoltre, compaiono precocemente le escoriazioni e le dermatiti secondarie, specialmente in coloro che ricorrono ad automedicazione. Prevenzione e terapia La prevenzione della pediculosi e della sua reinfestazione viene fatta insegnando a bambini e adulti le corrette pratiche igieniche, suggerendo di evitare la condivisione di pettini, spazzole, cappelli, sciarpe e indumenti. Negli adulti, un comportamento sessuale responsabile riduce il rischio di acquisizione delle piattole e delle malattie sessualmente trasmesse. Come nella scabbia, devono essere trattati i componenti della famiglia del paziente e coloro che entrano a stretto contatto con quest'ultimo. La crema di permetrina al 5% è, attualmente, la terapia di scelta: la sua sicurezza è stata ampiamente dimostrata nella cura della scabbia. In caso di pediculosi, va tenuta in sede per 6-12 ore prima del risciacquo ma, a basse concentrazioni, non ha la stessa efficacia della crema al 5%. Nella maggior parte dei casi, le uova e i pidocchi possono essere meccanicamente rimossi con un pettine. La resistenza alla permetrina è in aumento, ma l'ivermectina (200mg/kg in dose singola), che è ancora in fase sperimentale, sembra risultare efficace. I tassi di insuccesso del lindano sono significativi (g-benzene-esacloridrato) e si riferiscono a una residua neurotossicità. La lozione di Malathion allo 0,5%, un efficace pediculocida, non è stata disponibile negli USA per molti anni. Shampoo o cheratolitici contenenti acido salicilico potrebbero risultare utili presidi nel trattamento della pediculosi del capo. L'infestazione delle ciglia e delle sopracciglia può essere più difficile da trattare; in genere, conviene rimuovere i parassiti con le pinzette. Le applicazioni di vaselina possono uccidere o indebolire i pidocchi localizzati a livello delle ciglia. Mezzi di contagio (pettini, cappelli, indumenti intimi, lenzuola, vestiti, ecc.) vanno decontaminati con la bollitura oppure con il lavaggio a secco o la stiratura a vapore. Le recidive sono frequenti.

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Scabbia

ziologia ed epidemologia

La scabbia è causata dall'acaro Sarcoptes scabiei. Le femmine gravide scavano un tunnel (cunicolo) nello strato corneo e vi depositano le uova fecondate. Le larve maturano in pochi giorni.

La trasmissione della scabbia è rapida, di frequente insorgenza nell'ambito dello stesso nucleo familiare, per contatto cutaneo con una persona infestata (p. es., nello stesso letto). La diffusione tramite indumenti o biancheria da letto è una bassa componente di rischio.

Sintomi, segni e diagnosi

Una reazione di ipersensibilità ritardata (una eruzione papulare intensamente pruriginosa) è condizione tipica, esordendo 30-40 giorni dopo l'avvenuta contaminazione. Il prurito è molto intenso quando il paziente è a letto, ma questa periodicità notturna si manifesta in molte dermatosi pruriginose.

Sebbene il paziente possa avere centinaia di papule pruriginose, spesso sono presenti meno di 10 cunicoli. Il cunicolo è un tunnel sottile, tortuoso e finemente squamoso di lunghezza variabile da pochi millimetri a 1 cm. Un piccolo acaro (0,3-0,4 mm) è spesso visibile alla fine del cunicolo. I cunicoli si trovano prevalentemente negli spazi interdigitali, sulle superfici flessorie dei polsi, sui gomiti e nelle pieghe ascellari, sulle areole mammarie delle donne e sui genitali dell'uomo, lungo la linea della cintura e sui glutei. Negli adulti, solitamente, il volto non è colpito. Nei pazienti immunocompromessi e nei lattanti, le manifestazioni cliniche possono essere atipiche, p. es., una desquamazione causata da miriadi di acari (in particolare, a livello palmo-plantare negli adulti e nel capillizio nei bambini), può non essere pruriginosa.

La diagnosi richiede la ricerca del cunicolo, che può risultare difficoltosa per il numero esiguo dei tunnel o per l'alterazione cutanea data dalle lesioni da grattamento o da una dermatite secondaria sovrapposta. Se non vengono riscontrati cunicoli tra le dita, nei polsi e nei genitali maschili, deve venire esaminata l'intera superficie cutanea. Una volta localizzato un sospetto cunicolo, la diagnosi viene confermata dall'esame microscopico del materiale prelevato raschiandone la superficie. Il materiale raschiato viene posto su un vetrino con glicerolo, olio minerale od olio da immersione e coperto con vetrino coprioggetti (l'idrossido di potassio viene evitato in quanto dissolve gli escrementi fecali dell'acaro). Il ritrovamento dell'acaro, delle uova o degli escrementi fecali conferma la diagnosi.

Terapia

Il trattamento con medicazioni topiche (scabicidi) di solito è efficace e quindi la sostanza medicamentosa va applicata su tutta la cute, dal collo in giù, specialmente negli spazi interdigitali, sui genitali, nelle aree perianali e a livello del 1^o dito dei piedi. La medicazione dovrà rimanere a contatto con la cute per  12 ore, preferibilmente per 24 h e poi venire risciacquata. Il miglioramento è lento, malgrado la rapida scomparsa degli acari. Il prednisone, 40 mg/die PO per 7-10 giorni, porta a rapido giovamento e previene una dermatite da sovradosaggio causata da ripetute applicazioni di scabicida da parte del paziente, convinto della persistenza dell'infestazione. La medicazione topica di scelta è la crema di permetrina al 5%, per pazienti di ogni età. La crema o la lozione di lindano resta principalmente di interesse storico, in quanto irritante e potenzialmente neurotossica e da evitare in lattanti e bambini piccoli. Anche l'unguento di zolfo al 5-10% è un trattamento obsoleto. Tutte le persone con cui si viene in contatto (p. es., i conoscenti o tutti i membri del nucleo familiare) vanno trattate contemporaneamente.

Di solito la terapia non va ripetuta a meno che il soggetto non si reinfesti. Per il prurito persistente si possono applicare unguenti a base di corticosteroidi fluorurati due volte al giorno . per 1-2 sett., associati a farmaci antipruriginosi(p. es., idrossizina cloridrata 25 mg PO qid). Eventuali lesioni nodulari possono persistere per 1-2 mesi. Le infezioni batteriche concomitanti possono richiedere un trattamento antibiotico sistemico, ma spesso guariscono spontaneamente dopo la risoluzione della scabbia. Inoltre, per la cura della scabbia viene riportata la terapia con un'unica somministrazione di ivermectina (200mg/kg), anche se ancora in fase sperimentale.

Un'eccessiva pulizia o disinfezione degli indumenti o della biancheria del letto è ingiustificata, in quanto l'acaro non sopravvive a lungo nel corpo umano.

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