VERRUCHE

(Verruche) Tumori epiteliali comuni e contagiosi, causati da almeno 60 tipi di papillomavirus umani (HPV). V. Verruche genitali  Le verruche sono comuni ad ogni età, ma interessano soprattutto i bambini e sono meno frequenti nelle persone anziane. Le verruche possono presentarsi come lesioni singole o multiple e si estendono per autoinoculazione. L'aspetto e la grandezza dipendono dalla localizzazione, dal grado di irritazione e dal trauma cui sono sottoposte. Il decorso può essere variabile. Può verificarsi una completa regressione dopo molti mesi, ma più spesso le verruche persistono per anni, recidivando nello stesso punto o in aree diverse. Alcune verruche possono divenire maligne (v. Tab. 115-1). L'importanza dell'immunità umorale e cellulo-mediata non è stata ancora chiarita. Molti pensano che poiché le particelle virali delle verruche si osservano solamente nella parte superficiale dell'epitelio (dallo strato granulare verso il corneo), esse abbiano una scarsa probabilità di approfondirsi tanto da essere efficaci come antigeni. Comunque, i pazienti con immunosoppressione da trapianto d'organo o da altre cause, possono sviluppare infezioni cutanee generalizzate causate da molti tipi di virus, tra i quali il papillomavirus umano (HPV), il citomegalovirus, l'herpes simplex virus e il virus varicella-zoster. Ciò suggerisce l'importanza di alcuni meccanismi immunitari. Inoltre, la scomparsa spontanea di verruche multiple in pazienti immunocompetenti, che successivamente sviluppano un'immunità perenne, necessita di ulteriori studi e spiegazioni. Sintomi e segni Le verruche comuni (verruche volgari) sono praticamente universali in tutta la popolazione. Sono lesioni nettamente delimitate, rotonde o di forma irregolare, a superficie rugosa, di colore giallo-bruno o grigio-nerastro, di consistenza dura o nodulare, di diametro variabile da 2 a 10 mm. Si localizzano più frequentemente a livello di zone soggette a traumi (p. es., dita, gomiti, ginocchia, viso), ma possono diffondersi ovunque. Le verruche periungueali (intorno al letto ungueale) sono comuni come le verruche plantari (a livello della pianta dei piedi); appaiono piatte a causa della pressione e sono circondate da epitelio corneificato. Possono essere estremamente dolenti e possono essere distinte dai corni e dai calli per la loro tendenza al gemizio ematico, quando la superficie viene asportata. Le verruche a mosaico sono placche formate dalla coalescenza di una miriade di piccole verruche plantari, molto vicine tra di loro. Le verruche filiformi sono lunghe, strette, "a foglia", abitualmente localizzate alle palpebre, al viso, al collo alle labbra. Questa variante, morfologicamente differente dalla comune verruca, è di natura benigna ed è facile da trattare. Le verruche piane sono piccole papule, piatte o poco rilevate, giallo-brunastre e sono più comuni nei bambini e nei giovani, il più delle volte sul viso e lungo le linee di grattamento per autoinoculazione. Le varianti delle verruche a forma inusuale (p. es., le verruche peduncolate o a cavolfiore), sono molto frequenti sulla testa e sul collo, specialmente nella regione del capillizio e della barba. Diagnosi I virus delle verruche hanno una catena circolare a doppia elica di DNA, con circa 8000 coppie di basi. Ciascun tipo è indicato da un numero e, in generale, causa lesioni clinicamente distinte (v. Tab. 115-1). Per qualificare un tipo separato vi deve essere un'ibridizzazione crociata del DNA inferiore al 50%; per i sottotipi, deve essere invece superiore al 50%. Sebbene il DNA sia caratteristico, la maggior parte dei HPVs, compresi quelli di origine bovina, ha anche un antigene proteico comune che può essere dimostrato istologicamente su tessuto fissato con un test positivo per tutti i tipi di HPV, molto utile per la diagnosi. Quando i HPV divengono oncogeni, comunque, non danno più una colorazione positiva, né sono più riconoscibili al microscopio elettronico. Con le moderne tecniche di ibridizzazione molecolare, si può individuare il DNA oncogenico del papilloma nelle verruche maligne. La tipizzazione del DNA attualmente è disponibile solamente in alcuni speciali laboratori di ricerca, ma essa è importante per la prognosi delle verruche genitali e le loro conseguenze. Terapia La terapia dipende da fattori legati alla lesione (localizzazione, estensione, tipo e durata) e al paziente (età, stato immunitario e desiderio di guarigione). La maggior parte delle verruche comuni scompare spontaneamente entro 2 anni o con un semplice trattamento senza esito cicatriziale (quale una soluzione colloidale contenente acido salicilico al 17% e acido lattico al 17%, applicata giornalmente, dopo un delicato raschiamento eseguito dal paziente stesso o da un familiare), oppure con il congelamento della verruca (evitandone la cute perilesionale) per 15-30 s con azoto liquido. Questo procedimento spesso è curativo, ma può essere necessaria un'ulteriore applicazione dopo 2 o 3 sett. La diatermocoagulazione con curettage è molto utile nel caso di una o più lesioni, ma possono residuare cicatrici. Anche la laser terapia può rivelarsi utile, ma anch'essa può dar luogo a cicatrici. In circa il 35% dei pazienti si verificherà la comparsa di recidive o di nuove verruche entro un anno dalla terapia, per cui le metodiche che residuano in cicatrici vanno evitate il più possibile. Le verruche plantari necessitano di una macerazione più vigorosa, mediante l'applicazione locale per diversi giorni di un cerotto all'acido salicilico al 40%. La verruca può quindi essere eliminata per frammentazione quando è ancora umida e soffice; la rimozione è seguita dalla distruzione per congelamento o per causticazione (p. es., con acido tricloracetico al 30% o al 70%). Altri trattamenti distruttivi (p. es., il laser a CO2 o vari altri acidi) sono efficaci in molti casi; per le verruche filiformi può essere sufficiente il semplice taglio alla base o il curettage. La roentgenterapia non ha alcuna indicazione nel trattamento delle verruche, in quanto ne esalta l'invasività. Le verruche piane spesso possono essere trattate con l'applicazione giornaliera di tretinoina (crema a base di acido retinoico allo 0,05%), ma se non si verifica uno sfaldamento sufficiente alla rimozione, si può associare sequenzialmente, un altro irritante quale il benzoil perossido al 5% o una crema all'acido salicilico al 5%. Il 5-fluorouracile topico (in crema all'1% o al 5%) è stato utilizzato nel trattamento delle verruche piane. Una risoluzione spontanea può far seguito a un'infiammazione non provocata delle lesioni. Inoltre, sono disponibili diversi nuovi metodi il cui valore a lungo termine e i relativi rischi non sono del tutto conosciuti. Tra questi, l'iniezione intralesionale di piccole quantità di una soluzione allo 0,1% di bleomicina in soluzione fisiologica che spesso produce necrosi e guarigione, anche delle più ostinate verruche plantari. Comunque, le segnalazioni del fenomeno di Raynaud e del danno vascolare delle dita in corrispondenza del punto in cui le verruche sono state infiltrate con bleomicina, suggeriscono una maggior cautela nonostante la popolarità e l'efficacia che questa tecnica ha riscontrato tra alcuni esperti. L'isotretinoina orale o l'etretinato sono stati utilizzati nel trattamento di verruche molto estese, anche nella finora incurabile epidermodisplasia verruciforme, con notevole miglioramento o totale scomparsa. Questi farmaci vanno usati da medici esperti nel loro uso che ne conoscano i possibili effetti collaterali, specialmente lo sviluppo di anomalie fetali nell'uso in gravidanza. Anche l'interferone, specialmente l'interferone-a, intralesionale (tre volte/sett. per 3-5 sett.) o IM, ha risolto le verruche intrattabili della cute e dei genitali.