I trattamenti topici dermatologici vengono utilizzati come agenti detergenti, assorbenti, antiinfettivi, antiinfiammatori, astringenti (capaci di disidratare la cute attraverso la precipitazione delle proteine del film idrolipidico), emollienti (che ammorbidiscono la cute) e cheratolitici (in grado di ammorbidire, distaccare e favorire l'esfoliazione delle cellule squamose dell'epidermide).
La base (veicolo o carrier) usata in una preparazione topica deve essere scelta con cura, onde evitare alterazione dell'efficacia del principio attivo. Le reazioni allergiche e irritanti (p. es., dermatite da contatto), possono essere determinate tanto dalla base quanto dal principio attivo.
Preparazioni topiche
Le creme, emulsioni semisolide in olio o in acqua, rappresentano il cardine della terapia dermatologica. Sono facilmente applicabili e vengono rapidamente assorbite dalla cute con una leggera frizione.
Gli unguenti sono preparati oleosi, che non contengono acqua, se non in quantità minima; hanno una consistenza gelatinosa ma, generalmente, sono ben tollerati dal paziente. Gli unguenti vengono usati per lubrificare la cute particolarmente secca; trovano inoltre largo impiego su dermatiti crostose, lichenificate, squamose. Possono risultare meno irritanti delle creme su lesioni erose o aperte (p. es., ulcere da stasi). Gli unguenti risultano spesso più efficaci delle creme.
Le lozioni, originariamente, erano costituite da sospensioni di materiale polverizzato (p. es., calamina) in base acquosa o alcolica, invece le attuali lozioni (p. es., alcuni corticosteroidi) sono emulsioni in base acquosa. Le lozioni sono comode da usare, sedano le infiammazioni acute e asciugano le lesioni essudative.
Le soluzioni sono una mistura omogenea di due o più sostanze. Come le lozioni, anche le soluzioni sono astringenti. In particolare, sono di facile applicazione (specialmente al cuoio capelluto). Le basi più comunemente impiegate sono l'alcol etilico, il glicole propilenico, il glicole polietilenico e l'acqua.
Il bendaggio occlusivo viene usato nella psoriasi, nella dermatite atopica, nel lupus eritematoso e nella dermatite cronica della mano. In effetti, coprire l'area trattata con una medicazione occlusiva non porosa aumenta l'assorbimento e l'efficacia del corticosteroide topico. Di solito, viene utilizzato un film polietilenico (p. es., la pellicola per uso domestico) per ricoprire tutta la notte la cute precedentemente trattata con creme o unguenti, che tendono a essere meno irritanti delle lozioni per le terapie occlusive. Bende in plastica impregnate con flurandrenolide sono molto utili in caso di affezioni circoscritte o resistenti alle comuni terapie. Va ricordato che la miliaria, le strie atrofiche e le infezioni batteriche o micotiche possono essere sottoposte a una medicazione occlusiva; tra l'altro, i bambini e (meno spesso) gli adulti possono presentare un blocco dell'asse adreno-ipofisario a seguito di prolungata terapia occlusiva su vaste aree.
Le formulazioni in aerosol di betametasone dipropionato e di triamcinolone acetonide sono disponibili, ma poco utilizzate, perché non offrono effettivi vantaggi rispetto a creme, lozioni e soluzioni.
Categorie e indicazioni
Agenti detergenti: i principali detergenti vengono distinti in detergenti propriamente detti e solventi. Il sapone è il detergente più popolare, anche se oggi sono molto più impiegati i detergenti sintetici. In genere, gli shampoo delicati per bambini sono ben tollerati nella zona perioculare e nella detersione di ferite e abrasioni, ma si rivelano di grande efficacia per rimuovere croste e squame in corso di psoriasi, eczema e altre forme di dermatiti. Tuttavia, si consiglia l'uso della sola acqua o di soluzione salina isotonica in tutte quelle dermatiti irritative a carattere essudativo o trasudativo.
Diversi ingredienti vengono spesso aggiunti nella composizione dei detergenti o di altri preparati dermatologici, allo scopo di potenziarne l'efficacia o di fornire loro altre proprietà. Per esempio, per ottenere un'azione antiforfora, al tradizionale shampoo vengono addizionati zinco-piridione, solfuro di selenio o estratti di catrame.
L'acqua è il principale solvente impiegato nella preparazione di detergenti. In caso di dermatiti acute essudative, lavaggi con acqua corrente, bagni o spugnature (con compresse di garza o stoffa, cambiandole q 1-2 ore) per una durata di 48-72 ore, permettono generalmente di ottenere un essiccamento con riduzione dell'infiammazione grazie alla loro azione lenitiva e rinfrescante. Fasciature inumidite con acetato di alluminio o solfato di magnesio, risultano raramente più efficaci dei lavaggi con acqua corrente. L'evaporazione può verificarsi per concentrazioni caustiche degli ingredienti disciolti.
Agenti protettivi: le polveri sono largamente impiegate per proteggere le pieghe cutanee(cioè, tra le dita dei piedi, nel solco intergluteo, nelle ascelle, nelle pieghe inguinali e nei solchi sottomammari). Le polveri facilitano l'asciugarsi delle zone macerate, riducendone lo sfregamento grazie all'azione assorbente. Tuttavia, alcune polveri tendono ad agglutinarsi e se diventano essudative possono essere molto irritanti. Il talco è spesso più efficace dell'amido di granoturco, che può favorire una infezione micotica. Inoltre, le polveri possono essere incorporate in creme ad azione protettiva, lozioni e unguenti. Il collodio o altre sostanze filmogene forniscono un rivestimento omogeneo flessibile o semirigido. Polimeri idrofili possono essere applicati con garze protettive. La gelatina di ossido di zinco (pasta di Unna) forma una medicazione occlusiva. Gli schermi solari aiutano a proteggere la cute dalla luce ultravioletta .
Agenti antiinfettivi: L'estinzione di specifici agenti causa di infezioni cutanee (p. es., batteri, miceti, protozoi) viene trattata in altra sezione del Manuale. Gli antibiotici topici sono utilizzati nella cura dell'acne e alcune sostanze (p. es., la mupirocina) risultano efficaci nel trattamento di alcune infezioni cutanee superficiali. Agenti topici ad azione fungicida, scabicida e pediculicida sono comunemente usati, come lo sono gli antibiotici per via sistemica.
Agenti con azione lenitiva (p. es., prurito, bruciore e dolore): possono essere impiegati, in forma di crema o unguento, canfora allo 0,5-3% e/o mentolo allo 0,1-0,2% da associare ai comuni analgesici. Gli anestetici locali (come lidocaina e dibucaina) risultano, in genere, inefficaci sulla superficie cutanea, ma sono a volte utili sulle mucose. Le preparazioni topiche contenenti pramoxina e idrocloridina sono state usate con successo nel trattamento del prurito cutaneo. Inoltre, la pramoxina è meno probabile che determini sensibilizzazione rispetto alla difenidramina, alla lidocaina o alla dibucaina. Gli attuali composti eutettici di anestetici locali (p. es., la crema Emla) sono efficaci sulla cute, specialmente se usati con bendaggi occlusivi.
Agenti antiinfiammatori: i corticosteroidi sono i più efficaci agenti antiinfiammatori topici. Sono privi di effetti collaterali (v. Tab. 110-1 per la relativa efficacia) a meno che non vengano utilizzati su ampie superfici cutanee. Dermatosi infiammatorie e pruriginose rispondono bene all'uso adeguato di farmaci corticosteroidei. Comunque, essi possono peggiorare talune patologie come l'acne, la rosacea e alcune micosi. I corticosteroidi e altre preparazioni medicamentose vengono solitamente utilizzate sotto forma di creme, unguenti, lozioni, gel, soluzioni e, a volte, di aerosol o cerotti medicati.
Sebbene i corticosteroidi topici siano disponibili in varie concentrazioni, i più potenti (v. Tab. 110-1) devono essere prescritti per primi, eccetto in caso di interessamento del volto o delle pieghe cutanee, per la frequente comparsa di effetti collaterali. Glucocorticoidi di media e alta potenza vanno prescritti per il viso solo per brevi periodi, in quanto possono verificarsi rosacea, acne o dermatite periorale di gravità rilevante, indotte dai corticosteroidi stessi. Vanno applicati con moderazione due o tre volte al giorno, oppure più frequentemente nel caso di alcune dermatosi. Gli steroidi più potenti possono essere applicati meno frequentemente. Per il massimo dell'efficacia clinica occorre massaggiare la crema cortisonica fino al suo completo assorbimento. L'idrocortisone all'1% è efficace nelle dermatiti lievi ed è disponibile senza prescrizione. L'idrocortisone, essendo un corticosteroide non fluorurato, provoca raramente couperose, dermatite periorale, atrofia o strie ed è generalmente preferito ai corticosteroidi fluorurati usati nella cura delle dermatosi del viso. Raramente, viene consigliato l'uso topico di antibiotici con corticosteroidi, in quanto queste associazioni non sono più efficaci del solo corticosteroide e tra l'altro le dermatiti allergiche da contatto, causate dagli antibiotici topici (in special modo la neomicina), possono complicare il quadro principale.
Un metodo efficace per il rilascio di alte concentrazioni di farmaco nel corso di lesioni croniche o resistenti a terapia topica con corticosteroidi, è l'infiltrazione intralesionale di corticosteroidi in sospensione (in genere il triamcinolone acetonide). La sospensione può essere diluita in soluzione fisiologica sterile e viene utilizzata in concentrazioni variabili da 2,5 a 5 mg/ ml, in modo da ridurre al minimo il rischio di atrofia dermica localizzata e, nei soggetti di razza nera, di ipopigmentazione. L'eventuale atrofia dermica è di solito reversibile. Alte concentrazioni, fino a 40 mg/ml possono essere utilizzate nel trattamento dei cheloidi.
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