ACNE

Patogenesi

Un'interazione tra ormoni, cheratina, sebo e batteri determina il decorso e la prognosi della patologia. L'acne ha inizio solitamente in età puberale, quando un aumento degli androgeni causa una ipertrofia funzionale dell'apparato pilosebaceo. Le lesioni dell'acne infiammatoria comprendono papule, pustole e noduli o cisti. Le lesioni di un'acne non infiammatoria comprendono comedoni aperti e chiusi (cioè, punti neri e punti bianchi). All'inizio, l'ipercheratosi intrafollicolare determina l'ostruzione del follicolo pilosebaceo; successivamente, si formano i comedoni, composti da sebo, cheratina e microrganismi, particolarmente il Propionibacterium acnes. Le lipasi del P. acnes scindono i trigliceridi del sebo in acidi grassi liberi (AGL) che sono molto irritanti per le pareti del follicolo pilifero. La ritenzione di sebo e la dilatazione del follicolo possono portare alla formazione di cisti. La rottura del follicolo, con la liberazione nei tessuti di AGL, prodotti batterici e cheratina, induce una reazione infiammatoria che solitamente sfocia nella formazione di un ascesso. Questi ascessi vanno incontro a guarigione, con residui cicatriziali, nei casi più gravi. Di solito, l'acne guarisce spontaneamente, ma il tempo per la remissione non è prevedibile.

Sintomi e segni

Spesso l'acne si esacerba in inverno per migliorare in estate, probabilmente a causa del benefico effetto dei raggi solari. La dieta ha un effetto molto limitato; tuttavia, se un cibo è sospetto, va eliminato per diverse settimane e quindi assunto in quantità notevole per determinare se l'acne peggiora. L'acne può subire variazioni durante il ciclo mestruale e può migliorare o peggiorare durante la gravidanza. Sebbene raramente i cosmetici determinino un peggioramento dell'acne, il classico consiglio di evitare i preparati grassi resta il più prudente.

Acne superficiale: i punti neri (comedoni aperti) o i punti bianchi (comedoni chiusi), le papule infiammate, le pustole e le cisti superficiali sono lesioni caratteristiche. Occasionalmente possono comparire grosse cisti, il più delle volte determinate da manipolazioni o traumi capaci di scatenare violente reazioni infiammatorie. La prognosi per una guarigione senza formazione di cicatrici è buona per l'acne superficiale, ma i tentativi di far fuoriuscire i punti neri o le cisti superficiali e il grattamento delle lesioni che si sono aperte possono aumentare gli esiti cicatriziali.

Acne profonda: questa forma ha le stesse caratteristiche di base della precedente, ma con la formazione di noduli infiammatori profondi o cisti a contenuto purulento, le quali spesso si rompono e divengono ascessi. Alcuni ascessi fistolizzano sulla superficie cutanea, rilasciandovi i propri contenuti. Le lesioni sono più comuni al volto; ma anche il collo, il torace, il dorso e le spalle possono essere interessati. Gli esiti cicatriziali sono frequenti.

Diagnosi

I comedoni sono quasi sempre presenti e le varie lesioni in diverso stadio evolutivo coesistono nello stesso momento. La diagnosi differenziale viene fatta con la rosacea, che però non dà luogo a comedoni e con le lesioni acneiformi indotte da corticosteroidi, che solitamente presentano pustole follicolari nello stesso stadio evolutivo e nessun comedone.

Terapia

Sebbene l'acne sia oramai universale, crea imbarazzo negli adolescenti che tendono a isolarsi, usando l'acne come una scusa per evitare la socializzazione. Può essere utile un'assistenza psicologica sia per il paziente che per i suoi genitori. Gli erronei convincimenti di una possibile relazione fra acne e dieta, sport e attività sessuale sono comuni e vanno discussi con il paziente. Il trattamento dipende dalla gravità delle lesioni.

Acne superficiale: sebbene i numerosi lavaggi giornalieri abbiano uno scarso effetto sulle lesioni, si può comunque ottenere un miglioramento dell'aspetto lucido del viso, con l'uso costante di un qualsiasi buon detergente. I saponi antibatterici non offrono alcun beneficio, mentre quelli abrasivi determinano un'irritazione che rende difficile l'uso di farmaci topici specifici (v. oltre).

Nell'acne pustolosa superficiale, l'applicazione topica di clindamicina o eritromicina usata da sola o associata a uno dei saponi abrasivi in seguito menzionati, è probabilmente il trattamento più efficace. La luce solare è utile perché causa lieve secchezza e fine desquamazione. Comunque, la luce solare non è sempre disponibile e il suo effetto è difficilmente riproducibile con lampade artificiali. Una crema con acido azelaico al 20%, che ha effetto antiproliferativo e antibatterico, può risultare efficace nell'acne comedonica o in fase infiammatoria.

La tretinoina (acido retinoico) allo 0,025%, 0,05%, 0,1% in crema, allo 0,1% in lozione oppure allo 0,01% o 0,025% in gel è spesso efficace. Un nuovo retinoide topico, l'adapalene allo 0,1% in gel, è stato recentemente approvato negli USA e risulta essere lievemente meno irritante della tretinoina topica. Questi retinoidi vanno applicati con molta cautela, ricoprendo con un solo strato l'intera area interessata, di sera o a sere alterne, in caso di forte irritazione. Vanno protetti dall'applicazione gli occhi, i solchi nasogenieni e le piccole rugosità labiali. La tretinoina in forma liquida deve essere applicata con l'ausilio di un cotton fioc. L'esposizione alla luce solare e l'uso di altri topici devono essere limitati per evitare gravi fenomeni irritativi. Con l'uso della tretinoina o dell'adapalene, l'acne può inizialmente peggiorare; infatti, per un miglioramento è necessario attendere di solito  3-4 settimane.

Altri medicinali ad uso topico comprendono il benzoilperossido al 5-10%, l'ossitetraciclina e varie associazioni di resorcina solforosa; di solito, vanno impiegate due volte al giorno, oppure con un preparato applicato la sera e un altro il mattino successivo. Le tetracicline orali possono essere di aiuto nell'acne pustolosa superficiale.

Acne profonda: si richiede un trattamento vigoroso per ridurre al minimo i possibili esiti cicatriziali. In caso di lesioni gravi e profonde, il trattamento topico risulta insoddisfacente; un antibiotico orale ad ampio spettro è generalmente efficace, in quanto riduce la presenza di microrganismi batterici. Le tetracicline risultano avere il migliore rapporto costo-beneficio; vanno somministrate tra i pasti e prima di coricarsi per  4 settimane alle dosi di 250 mg qid o di 500 mg bid e poi ridotte alla dose minima efficace. A volte, occorre aumentare il dosaggio a 500 mg qid. Poiché le ricadute sono frequenti dopo brevi cicli di terapia, la terapia tetraciclinica va continuata per mesi o anni, sebbene il dosaggio con 250 o 500 mg al giorno risulti spesso sufficiente. Molti dermatologi considerano la più costosa minociclina l'antibiotico sistemico di scelta per la sua efficacia, per l'assenza di effetti collaterali GI, per la semplice posologia durante i pasti e per la mancanza di fotosensibilità. Gli effetti collaterali comprendono le vertigini e le discromie della cute e delle mucose. Altri antibiotici sistemici che possono essere usati sono l'eritromicina e la doxiciclina. Entrambi possono causare effetti collaterali GI e, inoltre, la doxiciclina è spesso fotosensibilizzante. Antibiotici sistemici a pieno dosaggio (tetraciclina 500 mg bid, minociclina 100 mg bid, doxiciclina 100 mg bid ed eritromicina 333 mg tid) vanno somministrati per  4 settimane per poi ridurre il dosaggio. Ottimi risultati terapeutici vengono raggiunti nell'arco di 6-12 settimane.

Nelle donne, il più noto effetto collaterale dovuto all'utilizzo di prolungate terapie antibiotiche è la candidiasi vaginale. Se la terapia locale e sistemica non riesce a eradicare la Candida, occorrerà sospendere la terapia antibiotica per l'acne. L'uso di antibiotici per lungo tempo può inoltre provocare follicoliti pustolose da gram - al centro del viso o intorno al naso. Questa rara sovrainfezione può essere difficile da eliminare e va preferibilmente trattata con isotretionina orale, dopo la sospensione della terapia antibiotica.

L'isotretinoina orale rappresenta il miglior trattamento nei pazienti in cui gli antibiotici non sono efficaci o in quelli con una grave forma di acne profonda. Questo farmaco ha rivoluzionato il trattamento dell'acne, ma va prescritto solamente da medici che ne conoscano gli effetti collaterali. Dato che l'isotretinoina è teratogena, le donne che assumono il farmaco devono usare, per maggior sicurezza, due metodi contraccettivi non solo dal mese precedente e durante tutto il corso della terapia, ma anche un mese dopo l'interruzione della stessa. Sono importanti i test di gravidanza effettuati prima di iniziare la terapia e a intervalli mensili.

Il dosaggio dell'isotretinoina solitamente è di 1mg/kg/die per 20 sett.; nei casi ostinati, la dose va aumentata a 2 mg/kg/die; ma se il paziente non riesce a tollerare questi dosaggi per gli effetti collaterali, la dose può essere ridotta a 0,5 mg/kg/ die. Anche alla sospensione della terapia, il miglioramento dell'acne può continuare. La maggior parte dei pazienti non necessita di un secondo ciclo di terapia; quando questo è invece necessario, bisogna attendere almeno 4 mesi dall'interruzione del primo ciclo del farmaco. Molto spesso un nuovo trattamento è necessario in quei casi in cui la dose iniziale è stata bassa (0,5 mg/kg/die). Con questo dosaggio (molto usato in Europa) si verificano infatti meno effetti collaterali, anche se spesso un trattamento prolungato è necessario comunque.

Gli effetti collaterali possono manifestarsi potenzialmente in ogni paziente; i più comuni tra questi sono la secchezza delle congiuntive e delle mucose dei genitali e le screpolature labiali. Solitamente, la vaselina migliora la secchezza cutanea e mucosa. Si possono anche verificare sintomi muscolo-scheletrici, dolore o rigidità delle grandi articolazioni o del basso bacino, in circa il 15% dei pazienti. Prima di ciascun trattamento vanno controllati i livelli di colesterolo e di trigliceridi, la funzione epatica e l'esame emocromocitometrico. Ulteriori controlli, escluso l'esame emocromocitometrico, vanno effettuati dopo 4 sett. di terapia e in assenza di valori anomali non vanno ripetuti fino alla fine della terapia stessa. Il livello dei trigliceridi raramente può aumentare sino al punto di dover sospendere il farmaco. La funzionalità epatica viene compromessa soltanto occasionalmente.

Per le lesioni nodulari acneiche (cistiche) è utile un'infiltrazione di 0,1 ml di una sospensione di triamcinolone acetonide 2,5 mg/ml (la sospensione da 10 mg/ml va diluita) all'interno della cisti infiammata o dell'ascesso; l'atrofia locale (dovuta all'azione del corticosteroide o alla distruzione dei tessuti da parte della cisti) solitamente è transitoria. Per le lesioni isolate molto purulente, l'incisione e il drenaggio sono spesso efficaci, ma possono esitare in cicatrici.

Talvolta è utile la dermoabrasione per le piccole cicatrici, ma il suo effetto a lungo termine è controverso. La roentgenterapia è ingiustificata. I corticosteroidei topici, specialmente se fluorurati, possono peggiorare l'acne. Quando le altre misure falliscono e l'acne sembra essere in relazione con i cicli mestruali, possono essere prescritti contraccettivi estroprogestinici; questa terapia necessita di  6 mesi per dare i primi risultati favorevoli.